La généralisation de la complémentaire santé : bonne nouvelle ou cadeau empoisonné ?

C’est la dernière ligne droite pour les entreprises ne disposant pas encore d’une complémentaire santé : tous les salariés du secteur privé devront bénéficier d’une couverture collective et obligatoire minimale des frais de santé au 1er janvier 2016 selon la loi de sécurisation de l’emploi, entrée en vigueur le 14 juin 2013 et transposant les dispositions de l’ANI. La mouvance règlementaire impose également aux employeurs déjà dotés d’une mutuelle de se tenir à la page de ce chantier social majeur de l’année. Si les expressions « couverture collective et obligatoire », « contrats responsables » ou « panier de soins ANI », se sont banalisées dans le langage de la protection sociale complémentaire, quels en sont, en définitive, les effets concrets pour entreprises et salariés ?

De quoi parle-t-on exactement ?

Au préalable, il convient de préciser ce qu’est cette « couverture, collective et obligatoire, minimale des frais de santé ».

Une couverture, ou complémentaire santé, collective est un contrat souscrit par l’entreprise auprès d’un organisme assureur (compagnie d’assurance, mutuelle ou institution de prévoyance) au profit de ses salariés.

La complémentaire santé que devra proposer l’ensemble des entreprises à compter du 1er janvier 2016 doit a minima :

• Etre financée à 50% par l’entreprise, quelle que soit sa taille ;
• Concerner tous les salariés, qu’ils soient en CDI, CDD, à temps plein ou partiel… ;
• Etre obligatoire, sauf pour les salariés pouvant bénéficier des cas de dispenses intégrés dans « l’acte fondateur » du régime (c’est-à-dire l’acte marquant les engagements de l’employeur et mis en œuvre par accord collectif, référendum ou décision unilatérale de l’entreprise). Ces cas de dispenses sont limitativement prévus par les textes réglementaires, notamment dans le décret n°2012-25 du 9 janvier 2012 et la circulaire DSS/SD513/2013/344 du 25 septembre 2014 ;
• Proposer des garanties conformes aux remboursements minimums imposés par la loi (panier de soins ANI, précisé par le décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014).  La complémentaire santé devra, par exemple, au moins prendre en charge la totalité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par la Sécurité Sociale. Les entreprises doivent également prêter attention à leurs accords de branche qui peuvent fixer des minima supérieurs à ceux du panier de soins ANI.

Des avantages fiscaux et sociaux pour les entreprises… soumis à de nombreuses conditions à ne pas sous-estimer

Levier de motivation, d’attractivité, de fidélisation des salariés ou encore politique sociale valorisante : tels sont les intérêts communément cités lors de la mise en place d’une complémentaire santé. Il ne faut cependant pas oublier les avantages financiers.

En effet, si une complémentaire santé représente un coût certain pour l’entreprise, puisqu’elle devra la financer a minima à 50 %, il est néanmoins possible d’en tirer de réels avantages fiscaux et sociaux : la part employeur de la cotisation est exonérée de charges sociales et peut être déduite du bénéfice imposable de l’entreprise (dans la limite des plafonds autorisés).

Afin de bénéficier de ces avantages économiques, le régime frais de santé doit être collectif et obligatoire, critères imposés à toutes les complémentaires santé d’entreprise à compter du 1er janvier 2016, mais également « responsable ». Les contrats responsables sont apparus en 2004 afin d’encadrer les dépenses de santé en fixant des planchers et des plafonds de remboursements. Les critères de responsabilité ont évolué dans le temps et la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2014 a entrepris de les réformer à nouveau.

Ainsi, le dernier cahier des charges des contrats responsables a pris effet au 1er avril 2015 : tous les nouveaux contrats mis en place à compter de cette date doivent donc le respecter afin de continuer à bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux. Les entreprises ayant déjà un contrat collectif et obligatoire mis en place avant le 19 novembre 2014 (date de parution du décret) pourront, sous réserve de ne pas modifier l’acte fondateur du régime après cette date, mettre en conformité leur contrat jusqu’au 31/12/2017.

L’URSSAF est particulièrement attentive aux respects des conditions pour pouvoir bénéficier de ces avantages : les risques de redressement liés aux caractères collectif et obligatoire du régime ne sont pas à négliger. Il faut notamment être vigilant quant à l’utilisation des cas de dispenses prévus par la loi (par exemple : possibilité pour les salariés en CDD de plus de 12 mois d’être exemptés sous réserve d’être déjà couverts à titre individuel).

L’entreprise, afin de justifier le non prélèvement de cotisations sur le bulletin de paie de son salarié, devra présenter aux contrôleurs URSSAF :

• la mention du motif de dérogation dans  « l’acte fondateur » du régime
• la demande écrite du salarié souhaitant bénéficier de la dispense (formulaire d’exemption) et, le cas échéant, le justificatif associé (certains étant à renouveler chaque année).

Plus le nombre de dispenses possibles est important, plus la gestion administrative deviendra lourde et moins le risque sera maîtrisé.

Les salariés, grands gagnants de la réforme ?

La généralisation de la complémentaire santé devrait constituer une avancée sociale majeure puisqu’en 2013 près de 4 millions de salariés ne bénéficiaient pas d’une complémentaire santé collective, parmi lesquels 400 000 étaient sans couverture complémentaire individuelle (note 1). Les salariés des petites et moyennes entreprises sont les principaux concernés : en 2012, environ 25% des TPE/PME ne proposaient pas de couverture santé (note 2).

Outre le financement à 50% par l’employeur, une complémentaire santé collective et obligatoire leur permet de bénéficier de tarifs négociés, grâce notamment à la mutualisation des risques au niveau de la branche ou de l’entreprise, plus avantageux qu’un contrat individuel (rappelons tout de même que depuis 2013, si la cotisation payée par le salarié reste déduite de son revenu imposable, ce n’est plus le cas de la participation de l’entreprise qui vient, elle, s’ajouter à la rémunération pour le calcul de l’impôt sur le revenu).

Autre bonne nouvelle : aucun questionnaire de santé n’est à compléter. Les salariés bénéficient des mêmes garanties à un niveau de cotisation égal, quel que soit leur âge ou leur condition de santé.

Enfin, la loi de sécurisation de l’emploi est venue modifier la portabilité des droits santé et prévoyance : depuis le 1er juin 2014, et le 1er juin 2015 pour la prévoyance, les salariés couverts par une complémentaire santé continuent de bénéficier de cette couverture à titre gratuit en cas de cessation du contrat de travail, en fonction de la durée de ce dernier et dans la limite de 12 mois. La rupture du contrat de travail ne doit pas être liée à une faute lourde ou à une démission « non légitime » et le salarié doit être pris en charge par l’assurance chômage.

Pour autant, au-delà de ces bénéfices certains, plusieurs situations sont à anticiper :

• Certaines entreprises, contraintes de proposer une complémentaire santé et souhaitant minimiser le coût financier, seront susceptibles de se tourner vers des « contrats standards » qui offrent le minimum de garanties imposé par le panier de soins ANI et qui ne couvriront pas forcément les ayants droit. Les salariés se verront donc obligés de cotiser à une complémentaire santé ne répondant pas entièrement à leurs besoins ou à ceux de leur famille ;
• Inversement, les complémentaires santé couvrant obligatoirement les ayants droit risquent d’engendrer des phénomènes de « double cotisations » au sein des familles. Pour éviter ces situations, les entreprises doivent penser à intégrer dans leur acte juridique de mise en place les dispenses concernant les ayants droit afin que le salarié puisse cotiser seulement pour lui-même ;
• Avec la fixation de certains plafonds et la limitation des remboursements sur les dépassements d’honoraires des praticiens non signataires du contrat d’accès aux soins, certains salariés constateront un reste à charge plus important. Il leur sera alors nécessaire de souscrire à une surcomplémentaire santé individuelle s’ils souhaitent être mieux couverts.

Généralisation de la complémentaire santé, contrats responsables et encadrement des dépenses de santé…les intentions sont indéniablement louables. Pour autant, à près de 6 mois avant l’entrée en vigueur de l’ANI, les bienfaits semblent mitigés ou du moins partiels. Afin que ce chantier social reste « gagnant-gagnant »  pour employeurs et salariés, il est important pour les entreprises de s’appuyer sur des partenaires solides et des professionnels de la Protection Sociale Complémentaire (assureurs, courtiers, cabinets de conseil en protection sociale et actuariat, cabinets d’avocats spécialisés…) leur permettant de rester en parfaite conformité avec la loi et de proposer à leurs salariés des garanties adaptées

Contact: Olivier Parent du Chatelet, Associé